Інструкція для медичного застосування препарату ДЮРОГЕЗІК®

міжнародна та хімічна назви: fentanyl; 1-(2-фентаніл)-4-(N-пропіонілфеніламіно)-пиперидин;

основні фізико-хімічні властивості:

• Квадратна із закругленими краями, прозора

система із мінімумом видимих неоднорідностей і деформацією форми, з нанесеними чіткими написами червоними чорнилами (для 25 мкг/год), зеленими чорнилами (для 50 мкг/год), синіми чорнилами (для 75 мкг/год), сірими чорнилами (для 100 мкг/год).

склад:

• 1 пластир містить фентанілу 4,2 мг (ТТС 25 мкг/год), 8,4 мг (ТТС 50

мкг/год), 12,6 мг (ТТС 75 мкг/год), 16,8 мг (ТТС 100 мкг/год)

допоміжні речовини: Поліакрилат адгезив Дюро-Так 4287b.

Форма випуску.

Пластир - трансдермальна терапевтична система (ТТС).

Фармакотерапевтична група.

• Анальгетики. Опіоїди. Похідні фенілпіперидину.

Код АТС – N02AB03.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Фентаніл – синтетичний анальгетик, який переважно взаємодіє з µ-опіоїдними рецепторами. Підвищує активність антиноцицептивної системи, збільшує поріг больового відчуття. Порушує передачу збудження по специфічному і неспецифічному больових шляхам до ядра таламуса, гіпоталамуса, мигдалевидного комплексу.

Основними терапевтичними ефектами препарату є знеболювальний і седативний. Мінімальна ефективна знеболювальна концентрація фентанілу в сироватці у пацієнтів, які не приймали раніше опіоїдні аналгетики, становить 0,3 – 1,5 нг/мл. Загальний час дії препарату – 72 години.

Спричиняє пригнічуючу дію на дихальний центр, уповільнює серцевий ритм, збуджує центри блукаючого нерва і блювотний центр. Підвищує тонус гладких м’язів жовчевивідних шляхів, сфінктерів (у тому числі сечоводу, сечового міхура, сфінктера ОДДі), пригнічує кишкову перистальтику, покращує всмоктування води із ШКТ. Практично не впливає на артеріальний тиск. Знижує нирковий кровоток. У крові підвищує вміст амілази і ліпази.

Сприяє засинанню (переважно у зв’язку із усуненням больового синдрому). Викликає ейфорію.

Швидкість розвитку залежності від препарату і толерантності до анальгетичної дії має значні індивідуальні відмінності.

Фармакокінетика.

Дюрогезік® забезпечує постійне системне вивільнення фентанілу протягом 72 годин після аплікації.

Дюрогезік® виготовляється в чотирьох модифікаціях різної сили дії, склад яких однаковий при розрахунку на одиницю площі пластиря. Системи площею 10, 20,30 і 40 см2 розроблені для вивільнення у системний кровоток 25,50,75 і 100 мкг фентанілу за годину, що становить приблизно 0.6, 1.2, 1,8 і 2.4 мг на добу. За 72 години системою вивільняється менше 0,2 мл етанолу.

Фентаніл вивільнюється з відносно постійною швидкістю, яка визначається сополі-мерною мембраною і дифузією фентанілу через шкіру. Після аплікації Дюрогезіка® концентрація фентанілу в сироватці поступово збільшується протягом перших 12-24 годин і залишається відносно постійною протягом решти часу. Величина концентрації фентаніла в сироватці пропорційна розміру ТТС. Після повторних аплікацій досягається рівноважна концентрація в сироватці, яка підтримується за допомогою наступних аплікацій ТТС того ж розміру. Середне значення вмісту не зв’язаних з білками плазми крові фракцій фентанілу в плазмі складає 13 – 21%.

Після усунення Дюрогезіка® концентрація фентанілу в сироватці поступово знижується, при цьому період напіввиведення становить приблизно 17 (13-22) годин. Тривала абсорбція фентанілу із шкіри (здебільшого характерна після 4 введень) пояснює повільне зникнення препарату із сироватки. У людей похилого віку, виснаженних або ослабленних хворих кліренс фентанілу може бути зниженим, що призводить до подовження періоду напіввиведення препарату. Метаболізм фентанілу відбувається переважно в печінці (N- дезалкілування і гідроксилювання), а також в нирках, кишечнику та наднирникових залозах. Біля 75% фентанілу вивільнюється з сечею, переважно в вигляді метаболітів, при цьому менше 10 % препарату виводиться в незміненому вигляді.

Майже 9% препарату виділяється з калом, переважно в вигляді метаболітів.

Проникає в грудне молоко.

Показання для застосування.

Хронічний больовий синдром сильної та середньої вираженності: - болі, викликані онкологічними захворюваннями.

- больовий синдром іншого генезу, що потребує знеболення наркотичними анальгетиками

(наприклад, нейропатичні, в т.ч. фантомні болі, артрити, інфекції Herpes zoster).

Спосіб застосування та дози.

Пластир складається із захисної плівки і чотирьох функціональних шарів. Ці шари розташовані в такому порядку:

зовнішній шар з поліефірної плівки;

резервуар, що містить фентаніл (2.5 мг/10 см2) і етанол (0,1 мг/10 см2) у вигляді геля на основі гідроксіетилцелюлози;

мембрана із сополімера етилена і вінілацетата, що контролює швидкість вивільнення фентанілу;

силіконовий адгезивний шар, покритий захисною плівкою.

Доза Дюрогезіка® підбирається індивідуально залежно від стану пацієнта і повинна

регулярно оцінюватися після аплікації ТТС.

Дюрогезік® слід наносити на плоску поверхню шкіри тулуба або верхніх відділів рук. Для

аплікації рекомендується вибирати місце з мінімальним волосяним покривом. Перед аплікацією волося на місці аплікації слід зістригти (не збривати). Якщо перед аплікацією

системи місце аплікації необхідно вимити, то це слід зробити за допомогою чистої води.

Не слід використовувати мило, лосьйони, масла або інші засоби, так як вони можуть викликати подразнення шкіри або змінити її властивості. Перед аплікацією шкіра повинна бути абсолютно сухою.

Дюрогезік® слід наклеювати одразу після відкриття запаяного пакета. Трансдермальну систему (ТТС) необхідно щільно притиснути долонею до місця аплікації на 30 секунд. Слід переконатись, що система щільно прилягає до шкіри, особливо по краях.

Дюрогезік® розрахован на безперервне використання протягом 72 годин. Нова система може бути наклеєна на іншу ділянку шкіри після зняття раніше наклеєної системи. На одну ділянку шкіри трансдермальну систему можна наклеювати лише з інтервалом у декілька днів.

Початкова доза:

При першому використанні доза (розмір системи) підбирається, виходячи із попереднього використання опіоїдних анальгетиків, ступеня толерантності і стану пацієнта.

У пацієнтів , які раніше не приймали опіоїди, спочатку використовується найменша доза Дюрогезіка® – 25 мкг/год. Така сама доза використовується, якщо пацієнт раніше отримував Промедол.

У пацієнтів з толерантністю до опіоїдів, для переходу від пероральних або паренте-ральних форм опіоїдів до Дюрогезіка® необхідно:

розрахувати попередню 24-годинну необхідність в аналгезії;

перевести цю кількість в еквівалентну пероральну дозу морфіну за допомогою Таблиці 1. Всі дози внутрішньом’язових і пероральних опіоїдних анальгетиків, на-веденних у даній таблиці, еквівалентні за знеболювальним ефектом 10 мг морфіну внутрішньом’язово;

знайти в Таблиці 2 необхідну для пацієнта 24-годинну дозу морфіну і відповідну до неї дозу Дюрогезіка®.

Таблиця 1: Переведення в еквівалентну знеболювальну дозу

 Еквівалентна знеболювальна доза (мг)
 


 
 Назва препарата
 
 
 Внутрішньом’я
 зово*
 
 
 Внутрішньо
 


 
 Морфін
 
 
 10
 
 
 30 (при регулярному введенні)**
 60 (при однаразовому або інтермітуючому введенні)
 


 
 Омнопон
 
 
 45
 
 
 
 


 
 Гідроморфон
 
 
 1.5
 
 
 7.5
 


 
 Метадон
 
 
 10
 
 
 20
 


 
 Оксикодон
 
 
 15
 
 
 30
 


 
 Леворфанол
 
 
 2
 
 
 4
 


 
 Оксиморфон
 
 
 1
 
 
 10 (ректально)
 


 
 Діаморфін
 
 
 5
 
 
 60
 


 
 Петидин
 
 
 75
 
 
 -
 


 
 Кодеїн
 
 
 130
 
 
 200
 


 
 Бупренорфін
 
 
 0,3
 
 
 0.8 (сублінгвально)
 

Базується на дослідженнях однаразового введення, в яких внутрішньом’язова доза кожного із перерахованих препаратів порівнювалась з морфіном для встановлення відносної сили дії препаратів. Наведенні вище пероральні дози рекомендовані при переході від парентерального до перорального шляху введення.

Співвідношення сили дії морфіну при внутрішньом’язевому/пероральному шляху введення дорівнює 1:3; основане на клінічному досвіді, отриманому при лікуванні пацієнтів з хронічними болями.

Таблица 2: Рекомендована доза Дюрогезіка® (залежно від добової пероральної дози морфіну)*

 Пероральна 24-годинна доза морфіну (мг/добу)
 
 
 Доза Дюрогезіка® (мкг/год)
 


 
 andlt; 135
 
 
 25
 


 
 135-224
 
 
 50
 


 
 225-314
 
 
 75
 


 
 315-404
 
 
 100
 


 
 405-494
 
 
 125
 


 
 495-584
 
 
 150
 


 
 585-674
 
 
 175
 


 
 675-764
 
 
 200
 


 
 765-854
 
 
 225
 


 
 855-944
 
 
 250
 


 
 945-1034
 
 
 275
 


 
 1035-1124
 
 
 300
 

в ході клінічних випробувань ці значення добових доз морфіну використовувались як основа для переходу на Дюрогезік®.

Початкова оцінка максимального знеболювального ефекту Дюрогезіка® не може бути зроблена менш ніж через 24 години після аплікації системи як у пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, так і у пацієнтів з толерантністю до опіоїдів. Цей проміжок часу зумовлений поступовим підвищенням концентрації фентанілу в сироватці після аплікації.

Для успішного переходу з одного препарату на інший попередня знеболювальна терапія повинна відмінятися поступово після аплікації початкової дози Дюрогезіка®.

Підбір дози і підтримуюча терапія.

Пластир - трансдермальну терапевтичну систему (ТТС) слід замінювати на нову кожні 72 години. Доза підбирається індивідуально залежно від досягнення необхідного знеболювання. Якщо після аплікації початкової дози адекватне знеболення не досягнуто, то через 3 доби доза може бути збільшена. Далі дозу можна збільшувати через кожні 3 доби. Зазвичай за один раз доза збільшується на 25 мкг/год, однак необхідно враховувати стан пацієнта і потребу в додатковому знеболенні (пероральна доза морфіну 90 мг/добу приблизно відповідає дозі Дюрогезіка® 25 мкг/год). Для досягнення дози більш 100 мкг/год. можуть одночасно використовуватися декілька ТТС. Пацієнтам періодично можуть бути необхідні додаткові дози аналгетиків короткої дії при виникненні “раптового” болю. Деяким пацієнтам можуть бути потрібні додаткові або альтернативні способи введення опіоїдних анальгетиків при використанні дози Дюрогезіка®, що перевищує 300 мкг/год.

Побічна дія.

З боку дихальної системи: гіповентиляція, бронхоспазм і пригнічення дихання (при передозуванні).

З боку нервової системи : сплутаність свідомості, ейфорія, галюцинації, сонливість, головний біль.

З боку травної системи: нудота, блювання, запор, жовчна коліка в анамнезі.

Інші: брадикардія, зиження артеріального тиску, затримка сечі, свербіж, посилення потовиділення, короткочасна ригідність м’язів (в тому числі грудних), толерантність, а також фізична і психічна залежність. Інколи відмічаються місцеві реакції, такі як висипи, еритема і свербіж у місці аплікації. Ці реакції зазвичай проходять протягом 24 годин після зняття ТТС.

У деяких пацієнтів при переході від наркотичних анальгетиків, які приймалися до застосування Дюрогезіка®, можлива поява відміни опіоїдів ( нудота, блювання, діарея, стан тривоги, озноб).

Протипоказання.

Гіперчутливість до фентанілу або до адгезивних речовин, які входять до складу системи.

Дюрогезік® не слід використовувати при гострих або післяопераційних болях із-за

неможливості підбору дози при короткому періоді лікування, що може призвести до тяжкої або загрозливої для життя гіповентиляції. Дюрогезік® не слід наносити на подразнену, опромінену або ушкоджену шкіру. Дюрогезік® протипоказан при станах, що супроводжуються пригніченням дихального центра.

Безпека та ефективність застосування Дюрогезіка® у дітей не встановлена, тому його застосування у дітей не рекомендується.

Дюрогезік® слід приймати з обережністю при хронічних захворюваннях легень, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, у т.ч. при пухлинах мозку, при брадиаритміях, артеріальних гіпотензії, нирковій і печінковій недостатності, у пацієнтів з печінковою колікою в анамнезі і у людей похилого віку.

Передозування.

Симптоми: брадипное, апное, ригідність м‘язів, пригнічення дихального центру, зниження артеріального тиску, брадикардія.

Лікування: усунення ТТС, фізична та вербальна стимуляція (пацієнта слід “поплескати” по щоках, кликати і т.д.), за необхідності - допоміжна та штучна вентиляція легенів (ШВЛ). Введення специфічного антагоніста – налоксону. Пригнічення дихання при передозуванні може тривати довше періоду дії антагоніста опіодідів, тому може виникнути необхідність у повторному введенні налоксону. Симптоматична та підтримуюча життєві функції організму терапія ( у т.ч. введення міорелаксантів, ШВЛ, при брадикардії – атропін, при зниженні АТ – заповнення об‘єму циркулюючої крові. Зникнення анальгетичного ефекту може призвести до розвитку різкого больового нападу.

Особливості застосування.

Пацієнти, у яких спостерігалися тяжкі побочні ефекти, повинні знаходитися під пильним наглядом протягом 24 годин після видалення Дюрогезика®, так як концентрація фентанілу в плазмі знижується поступово і її 50% зниження досягається приблизно протягом 17(13-22) годин.

ТТС Дюрогезик® не можна різати або поділяти на частини, а також пошкоджувати будь-яким засобом, оскільки це може призвести до неконтрольованого вивільнення фентанілу.

Хронічні захворювання легенів. Дюрогезик® може викликати низку тяжких побічних ефектів у пацієнтів з хронічними обструктивними та іншими захворюваннями легенів. У таких пацієнтів опіоіди можуть знижувати збудження дихального центру та посилювати опір диханню.

Підвищення внутрішньочерепного тиску. Дюрогезик® слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які можуть бути особливо чутливими до підвищення змісту СО2. Такими пацієнтами є ті, в яких спостерігалося підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення свідомості або кома. Дюрогезик® потрібно застосовувати з обережністю пацієнтам з пухлиною мозку.

Серцево-судинні захворювання. Фентаніл може викликати брадикардію і, таким чином, його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з брадиаритміями. З обережністю слід застосовувати Дюрогезик® пацієнтам з артеріальною гіпотензією.

Захворювання печінки. Оскільки фентаніл метаболізується до неактивних метаболітів у печінці, захворювання печінки можуть призвести до затримання вивільнення препарату. У пацієнтів з цирозом печінки при одноразовому застосуванні Дюрогезика® не спостерігалося змін фармакокінетики, хоч концентрація препарату в сироватці мала тенденцію до збільшення. Пацієнти з печінковою недостатністю потребують пильного нагляду для виявлення симптомів передозування фентанілу. У такому разі необхідне зниження дози Дюрогезика®.

Опіоідні анальгетики можуть підвищувати тонус рівної мускулатури шлунково-кишко-вого тракту та жовчовивідних шляхів. Тому Дюрогезик® слід застосовувати з обережність у пацієнтів з печінковою колікою в анамнезі.

Захворювання нирок. Менше 10% фентанілу виводиться нирками у незміненому вигляді і, на відміну від морфіну, у фентанілу немає відомих активних метаболітів, які б виводилися нирками. Дані, отримані при внутрішньовенному введенні фентанілу пацієнтам з нирко-вою недостатністю, дають змогу припустити, що об‘єм росподілу фентанілу може змінюватися при гемодіалізі, а це може вплинути на концентрацію препарату в сиворотці. Пацієнти з нирковою недостатністю вимагають ретельного нагляду. При виявленні симптомів передозування необхідно зменшити дозу Дюрогезика®.

Застосування у пацієнтів похилого віку. Дані, отримані при дослідженнях внутрішньо-венного введення фентанілу, дають змогу припустити, що у пацієнтів похилого віку може знижуватися кліренс і збільшуватися період напіввиведення препарату, і окрім цього, такі пацієнти можуть бути більш чутливими до фентанілу, ніж молодші пацієнти. У процесі досліджень Дюрогезика® фармакокінетика фентанілу у пацієнтів похилого віку значно не відрізнялася від фармакокінетики у молодих пацієнтів, хоча концентрація у сироватці була значно вищою. Пацієнти похилого віку потребують ретельного нагляду для виявлення симптомів можливого передозування фентаніла, що вимагатиме зниження дози Дюрогезика®.

Пригнічення дихання. Як і при застосуванні інших сильнодіючих опіодних анальгетиків, при застосуванні Дюрогезика® у деяких пацієнтів може спостерігатися значне пригнічення дихання. Пацієнтів слід ретельно обстежувати для виявлення подібних ефектів. Пригнічення дихання може продовжуватися і після видалення Дюрогезика®.

Залежність від ліків. При повторному введенні опіодів може розвинутися толерантність, а також фізична та психічна залежність. Ятрогенна залежність при застосуванні опіоїдів спостерігається рідко.

Пропасниця/зовнішні джерела тепла. Фармакокінетична модель дозволяє припустити, що концентрації фентанілу в сиворотці можуть збільшуватися приблизно на одну третину, якщо температура тіла збільшується до 40о С. Отже, пацієнти з пропасницею повинні знаходитись під пильним спостереженням для виявлення побічних ефектів, характерних для опіоїдів, і за необхідності, подальшої корекції дози.

Всім пацієнтам необхідно уникати прямого впливу зовнішніх джерел тепла, таких як наргівальні лампи, інтенсивні сонячні ванни, грілки, сауни, ванни з горячою водою і т.д,

на місці аплікації Дюрогезіка®.

Припинення використання Дюрогезік®.

За необхідності припинення застосування Дюрогезіа®, заміна даного препарату іншими опіоїдами повинна відбуватись поступово, починаючи з низької дози. Такий режим заміни

препаратів необхідний з причини поступового зниження концентрації фентанілу після

видалення Дюрогезіка®, при цьому 50% зниження концентрації фентанілу в сироватці займає 17 годин. Відміна опіоїдної анальгезії завжди повинна бути поступовою для того, щоб попередити розвиток “синдрому відміни”.

Вагітність та лактація.

Безпечність використання фентанілу відносно небажаного впливу на розвиток плода

не встановлена. Отже, Дюрогезік® не слід використовувати жінкам дітородного віку, за вийнятком тих випадків, коли врач вважає, що потенційна користь виправдовує

можливий ризик. Фентаніл виділяється з грудним молоком, отже Дюрогезік® не слід застосовувати матерям, що годують груддю .

Вплив на здатність керувати автомобілем і працювати з технікою.

Дюрогезік® може впливати на психотичні і/або фізичні фунції, що необхідні для виконання

потенційно небезпечної роботи,такої як керування автомобілем або роботи з технікою.

Видалення ТТС.

Використані системи слід скласти навпіл липкою стороною всередину і повернути лікарю

для знищення в установленному порядку. Невикористані системи необхідно повернути лікарю для знищення.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

• Одночасне застосування інших препаратів, які

пригнічують дію ЦНС, включаючи опіоіди, седативні та снодійні препарати, засоби для загальної анестезії, фенотіазини, транквілі-затори, центральні міорелаксанти, антігестамінні препарати, які мають седативний ефект, та алкогольні напої, може підвищувати ризик виникнення, викликати та посилювати гіповентиляцію, зниження артеріального тиску, надмірну седацію (прийом будь-якого із вказаних препаратів одночасно із застосуванням Дюрогезика® вимагає особливого нагляду за пацієнтом).

Фентаніл є лікуючим засобом з високою швидкістю вивільнення, швидко та інтенсивно метаболізується, головними чином, ферментом цитохром Р450 СYP3А4. Пероральний прийом ітраконазола (потенційного інгібітора цитохрому Р450 СYP3А4) при дозі 200 мг

на добу не чинить істотного впливу на фармакокінетичні характеристики фентанілу.

Одночасний прийом потенційних інгібіторів цитохрому Р450 СYP3А4, таких як ритонавір, може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі. Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливих побічних ефектів, що може бути причиною значного пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування ритонавіру та трансдермальної форми фентанілу не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється.

Закис азоту посилює м‘язову ригідність, ефект знижує бупренорфін.

Необхідно зменшити дозу фентанілу при одночасному застосуванні з інсуліном, глюкокортикостероїдами та гіпотензивними препаратами.

Інгібітори МАО підвищують ризик виникнення тяжких ускладнень.

Умови та термін зберігання.

• Зберігати в запаяному пакеті при температурі від 15

до 25andordm;С, в недоступному для дітей місці.

Термін зберігання – 2 роки