Інструкція для медичного застосування препарату АНАФРАНІЛ

міжнародна та хімічна назви:

• clomipramine;

3-хлор-5-[3-(диметиламіно)-пропіл]-10,11-дигідро-5Н-дибенз[b,f]азепін гідрохлорид (кломіпраміну гідрохлорид);

основні фізико-хімічні властивості:

• світло-жовтого кольору, округлі, двоопуклі

таблетки в цукровій оболонці, практично без запаху; на одному боці маркування “CG”, на іншому “FH” коричневим чорнилом;

склад:

• 1 таблетка містить кломіпраміну гідрохлориду 25 мг;

допоміжні речовини: гліцерин (85%, РН), лактози моногідрат, магнію стеарат, крохмаль кукурудзяний, кислота стеаринова, гідроксипропілметилцелюлоза, вінілпіролідону/вінілацетату сополімер, целюлоза мікрокристалічна, титану діоксид, заліза оксид жовтий, поліетиленгліколь 8000, полівінілпіролідон, сахароза, тальк, двоокис кремнію колоїдний, безводний.

 

Форма випуску.

• Таблетки, вкриті цукровою оболонкою.

 

Фармакотерапавтична група. Антидепресанти. Неселективні інгібітори зворотного нейронального захоплення моноамінів. Код АТС N06A A04.

 

Фармакологічні властивості.

• Вважається, що лікувальна дія кломіпраміну

здійснюється за рахунок його здатності інгібувати зворотне нейрональне захоплення норадреналіну (НА) і серотоніну (5-НТ), причому найважливішим є пригнічення зворотного захоплення серотоніну.

Кломіпраміну, крім того, властивий широкий спектр інших фармакологічних дій: альфа1-адренолітична, антихолінергічна, антигістамінна та антисеротонінергічна (блокада 5-НТ-рецепторів).

Фармакодинаміка. Кломіпрамін впливає на депресивний синдром у цілому, в тому числі здебільшого на такі його типові прояви, як психомоторна загальмованість, пригнічений настрій і тривожність. Клінічний ефект відмічається звичайно через 2 – 3 тижні лікування.

Кломіпрамін має також специфічний вплив при обсесивно-компульсивних розладах, який відрізняється від його антидепресивного ефекту.

Дія кломіпраміну при хронічних больових синдромах, зумовлених або не зумовлених соматичними захворюваннями, пов’язана з полегшенням передачі нервового імпульсу, опосередкованої серотоніном і норадреналіном.

Фармакокінетика.

Всмоктування. Кломіпрамін повністю всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Системна біодоступність незміненого препарату становить приблизно 50%, це пов’язано з вираженим метаболізмом при першому проходженні через печінку, що призводить до утворення активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну.

Після прийому постійної дози препарату внутрішньо рівноважні концентрації кломіпраміну у плазмі крові в окремих пацієнтів значною мірою варіюють. При щоденному застосуванні препарату у дозі 75 мг/добу рівноважна концентрація препарату в плазмі встановлюється у діапазоні 20 - 175 нг/мл.

Значення рівноважної концентрації активного метаболіту N-десметилкломіпраміну знаходяться в аналогічному діапазоні. Однак при прийомі кломіпраміну по 75 мг на день ці значення на 40 – 85% вищі, ніж концентрація кломіпраміну.

Розподіл. Зв’язування кломіпраміну з білками плазми крові досягає 97,6%. Уявний об’єм розподілу становить приблизно 12–17 л/кг маси тіла. Концентрації препарату у спинномозковій рідині дорівнюють приблизно 2% від рівня його у плазмі крові. Кломіпрамін проникає у материнське молоко, де виявляється у концентраціях, близьких до концентрацій у плазмі крові.

Метаболізм. Основний шлях метаболізму кломіпраміну - деметилювання з утворенням активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну. N-десметилкломіпрамін може бути сформований декількома ферментами P450, в основному CYP3A4, CYP2C19, і CYP1A2. Кломіпрамін і N-десметилкломіпрамін гідроксилюються з утворенням 8-гідроксикломіпраміну або 8-гідрокси-N-десметилкломіпраміну. Активність 8-гидроксиметаболітів не визначена in vivo. Кломіпрамін також гідроксилюється по 2 позиції і N-десметилкломіпрамін може надалі деметилюватися з утворенням дидесметилкломіпраміну. 2- і 8-гідроксиметаболіти виділяються як глюкороніди із сечею. Виведення активних компонентів, кломіпраміну і N-десметилкломіпраміну, утворюючи 2- і 8-гідроксикломіпрамін, каталізує CYP2D6.

Виведення. Після прийому препарату внутрішньо період напіввиведення із плазми кломіпраміну становить у середньому 21 годину (діапазон коливань - від 12 до 36 год), а десметилкломіпраміну – в середньому 36 годин.

Приблизно 2/3 від одноразової дози кломіпраміну виводиться у вигляді водорозчинних кон’югатів із сечею і приблизно 1/3 дози – з калом. У незміненому стані із сечею виводиться приблизно 2% від прийнятої дози кломіпраміну і приблизно 0,5% - десметилкломіпраміну.

Фармакокінетика в окремих групах хворих. У пацієнтів похилого віку, незалежно від прийнятої дози кломіпраміну, внаслідок зниження інтенсивності метаболізму кломіпраміну концентрації його у плазмі вищі, ніж у пацієнтів молодшого віку. Вплив порушень функції печінки і нирок на фармакокінетику кломіпраміну поки що не вивчений.

 

Показання для застосування.

Депресивні стани різної етіології, що перебігають з різною симптоматикою:

ендогенні, реактивні, невротичні, органічні, замасковані, інволюційні форми депресії;

депресія у хворих на шизофренію і психопатії;

депресивні синдроми, що виникають у старечому віці; депресивні стани, зумовлені хронічним больовим синдромом або хронічними соматичними захворюваннями, депресивні порушення настрою реактивної, невротичної або психопатичної природи.

Обсесивно-компульсивні синдроми.

Фобії і панічні розлади (напади).

Катаплексія, що супроводжує нарколепсію.

Хронічний больовий синдром.

Нічний енурез (тільки у пацієнтів старше 5 років і за умови виключення органічних причин захворювання).

 

Спосіб застосування та дози.

• Дозу препарату підбирають індивідуально, з

урахуванням стану пацієнта. Тактика лікування полягає у досягненні оптимального ефекту на фоні застосування найменших доз препарату, а також в обережному їх збільшенні, особливо для пацієнтів похилого віку і підлітків, які більш чутливі до Анафранілу, ніж пацієнти проміжних вікових груп.

Депресія, обсесивно-компульсивні синдроми і фобії. Лікування розпочинають з призначення 1 таблетки, вкритої оболонкою, що містить 25 мг кломіпраміну, 2 – 3 рази на день. Потім, протягом першого тижня лікування, дозу препарату поступово підвищують, наприклад на 25 мг через кожні декілька днів (залежно від переносимості) до досягнення добової дози, що становить 4 – 6 таблеток по 25 мг. У тяжких випадках добова доза може бути підвищена до максимальної, що дорівнює 250 мг. Після того як буде досягнуто чітко виражене поліпшення, підбирають підтримуючу дозу препарату, що становить 2 – 4 таблетки по 25 мг.

Панічні розлади, агорафобія. Лікування розпочинають із застосування 10 мг кломіпраміну на день, можливо у комбінації з препаратом групи бензодіазепінів. Потім, залежно від переносимості Анафранілу, його дозу підвищують до досягнення бажаного ефекту; після цього поступово відміняють препарат групи бензодіазепінів. Необхідна у цих випадках добова доза Анафранілу значною мірою варіює від пацієнта до пацієнта і знаходиться у діапазоні 25 - 100 мг. За необхідності вона може бути збільшена до 150 мг. Рекомендується не припиняти лікування протягом 6 місяців, повільно знижуючи при цьому підтримуючу дозу препарату.

Катаплексія, що супроводжує нарколепсію. Добова доза Анафранілу дорівнює 25 – 75 мг.

Хронічні больові синдроми. Доза Анафранілу повинна підбиратися індивідуально (10 – 150 мг на день), з урахуванням супутнього прийому аналгетичних засобів (а також з урахуванням можливості зменшення їх застосування).

Пацієнти похилого віку. Лікування розпочинають з призначення 10 мг на день. Потім поступово, приблизно протягом 10 днів, добову дозу препарату підвищують до оптимального рівня, що становить 30 – 50 мг, і зберігають її на цьому рівні до закінчення лікування.

Діти та підлітки. Початкова доза - 25 мг на день зі збільшенням в індивідуальному графіку до 3 мг/кг або 100 мг протягом перших 2 тижнів. Доза може бути збільшена протягом наступних декількох тижнів до 3 мг/кг або 200 мг.

Нічний енурез. Початкова доза Анафранілу у дітей 5 – 8 років дорівнює 20 – 30 мг; для дітей 9 – 12 років – 1 – 2 таблетки по 25 мг; для дітей старшого віку – 1 – 3 таблетки по 25 мг. Застосування вищих доз показано тим пацієнтам, в яких відсутній клінічний ефект після 1-го тижня лікування. Звичайно вся добова доза препарату призначається в один прийом після вечері, але в тих випадках, коли мимовільне сечовипускання відмічається у ранні нічні години, частину дози Анафранілу застосовують раніше, о 16 годині. Після досягнення бажаного ефекту лікування слід продовжити протягом 1 – 3 місяців, поступово знижуючи дозу Анафранілу.

Досвіду застосування Анафранілу для лікування дітей до 5 років немає.

 

Побічна дія.

• Небажані явища, що виникають, як правило, є

слабовираженими і транзиторними, зникають у ході продовження лікування або після зниження дози Анафранілу. Вони не завжди пов’язані з рівнем активної речовини препарату в плазмі крові або з його дозою. Деякі небажані явища, такі як загальна слабкість, порушення сну, хвилювання, відчуття тривоги, запор, сухість у роті, часто буває важко відрізнити від проявів депресії.

У разі розвитку серйозних побічних реакцій з боку нервової системи або психічного статусу Анафраніл повинен бути відмінений.

Особи похилого віку особливо чутливі до змін з боку нервової, серцево-судинної систем, психічної сфери, а також до антихолінергічної дії Анафранілу. Метаболізм і виведення лікарських засобів у цьому віці можуть уповільнюватися, що призводить до підвищення концентрацій препаратів у плазмі крові навіть при використанні середніх терапевтичних доз.

Частота виникнення побічних реакцій оцінюється таким чином: “дуже часто” - andgt; 10%, “часто” – від andgt; 1 до andlt; 10%, “іноді” – від andgt; 0,1 до andlt; 1%, “рідко” – від andgt; 0,01% до andlt; 0,1%, “дуже рідко” - andlt; 0,01%.

З боку психічної сфери: дуже часто – сонливість, загальна слабкість, занепокоєння, підвищення апетиту; часто – розгубленість, дезорієнтація, галюцинації (особливо у пацієнтів похилого віку та у пацієнтів з хворобою Паркінсона), відчуття тривоги, збудження, порушення сну, маніакальний стан, гіпоманіакальний стан, агресивність, порушення пам’яті, деперсоналізація, посилення депресії, порушення концентрації уваги, безсоння, нічні кошмари, позіхання; іноді – активація симптомів психозу.

З боку неврологічної сфери: дуже часто – запаморочення, тремор, головний біль, міоклонус; часто – делірій, порушення мови, парестезії, м’язова слабкість, підвищення тонусу м’язів; іноді – судоми, атаксія; дуже рідко – зміни на електроенцефалограмі, гіперпірексія.

Антихолінергічні ефекти: дуже часто – сухість у роті, пітливість, запори, порушення акомодації, нечіткість зору, порушення сечовипускання; часто – припливи, мідріаз; дуже рідко – глаукома, затримка сечі.

З боку серцево-судинної системи: часто – синусова тахікардія, серцебиття, ортостатична гіпотензія, клінічно незначущі зміни на ЕКГ (наприклад інтервал ST або зубця Т) у пацієнтів, які не мають захворювань серця; іноді – аритмії, підвищення артеріального тиску; дуже рідко – порушення внутрішньосерцевої провідності (наприклад розширення комплексу QRS, збільшення інтервалу QT, зміни інтервалу PQ, блокада ніжок пучка Гіса, двонаправлена шлуночкова тахікардія, особливо у пацієнтів з гіпокаліємією).

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – нудота; часто – блювання, дискомфорт у животі, діарея, анорексія.

З боку печінки: часто – підвищення рівня трансаміназ у крові; дуже рідко – гепатит з жовтухою чи без неї.

Дерматологічні реакції: часто – алергічні шкірні реакції (висип, кропив’янка), фотосенсибілізація, свербіж; дуже рідко – набряки (місцеві або загальні), випадання волосся.

З боку ендокринної системи та обміну речовин: дуже часто – збільшення маси тіла, порушення лібідо і потенції; часто – галакторея, збільшення молочних залоз; дуже рідко - синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Реакції гіперчутливості: дуже рідко – алергічний альвеоліт (пневмоніт) з еозинофілією або без неї, системні анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи гіпотензію.

З боку системи кровотворення: дуже рідко – лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, еозинофілія, пурпура.

З боку органів чуття: часто – порушення смакових відчуттів, шум у вухах.

Інші. Після раптової відміни або швидкого зниження дози Анафранілу іноді виникають такі симптоми: нудота, блювання, біль у животі, діарея, безсоння, головний біль, дратівливість, відчуття тривоги.

 

Протипоказання.

Підвищена чутливість до кломіпраміну або будь-яких інших інгредієнтів препарату, перехресна підвищена чутливість до трициклічних антидепресантів групи дибензазепіну.

Одночасне застосування інгібіторів МАО, а також період менше 14 днів до і після їх застосування. Протипоказано також одночасне застосування селективних інгібіторів МАО-А оборотної дії, таких як моклобемід.

Недавно перенесений інфаркт міокарда.

Уроджений синдром подовженого інтервалу QT.

 

Передозування.

• Симптоми і скарги, що розвиваються при передозуванні

Анафранілу, який прийнято внутрішньо, схожі на ті, що описані при передозуванні інших трициклічних антидепресантів. Головними ускладненнями є порушення з боку діяльності серця і неврологічні розлади. У дітей випадковий прийом препарату внутрішньо треба розцінюватися як дуже серйозний випадок, який може мати летальний кінець, незалежно від прийнятої дози.

Скарги і симптоми. Симптоми звичайно виникають протягом 4 годин після прийому препарату і досягають максимальної вираженості через 24 години. Внаслідок повільного всмоктування (антихолінергічна дія препарату) тривалість періоду напіввиведення і гепатоентеральної рециркуляції активної речовини, період, протягом якого пацієнт залишається у “зоні ризику”, досягає 4 – 6 днів.

З боку центральної нервової системи: сонливість, ступор, кома, атаксія, занепокоєння, збудження, посилення рефлексів, ригідність м’язів, хореоатетоїдні рухи, судоми. Крім того, можуть спостерігатися симптоми, пов’язані із серотоніновим синдромом (наприклад гіперпірексія, міоклонус, делірій та кома).

З боку серцево-судинної системи: гіпотензія, тахікардія, аритмія, подовження інтервалу QT та аритмії з двонаправленою шлуночковою тахікардією, порушення внутрішньосерцевої провідності, шок, серцева недостатність; дуже рідко – зупинка серця.

Крім того, можливі пригнічення дихання, ціаноз, блювання, пропасниця, мідріаз, пітливість, олігурія або анурія.

Лікування. Специфічного антидоту не існує. Лікування - переважно симптоматичне і підтримуюче.

При підозрі на передозування Анафранілу, особливо у дітей, пацієнта слід госпіталізувати і уважно спостерігати за ним протягом 72 годин.

Якщо пацієнт є притомним, слід якнайшвидше зробити промивання шлунка або спровокувати блювання. Якщо пацієнт є непритомним, перед початком промивання шлунка слід для профілактики аспірації провести інтубацію трахеї за допомогою трубки з манжетою, блювання у цьому випадку не викликають. Вказані заходи рекомендується проводити у тому випадку, якщо з моменту передозування пройшло 12 годин і навіть більше, оскільки антихолінергічна дія Анафранілу може сповільнювати випорожнення шлунка. Для сповільнення всмоктування препарату доцільним є застосування активованого вугілля.

Лікування грунтується на застосуванні сучасних методів інтенсивної терапії з постійним моніторуванням функцій серця, газового складу та електролітів крові, а також на вживанні за необхідності таких невідкладних заходів, як протисудомна терапія, штучна вентиляція легенів і методи реанімації. Відтоді, як з’явилися повідомлення про те, що фізостигмін може спричинювати виражену брадикардію, асистолію та судоми, застосовувати цей препарат для лікування передозування Анафранілу не рекомендується. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз неефективні, оскільки концентрації кломіпраміну в плазмі крові незначні.

 

Особливості застосування.

• Перед початком терапії Анафранілом треба оцінити

рівень калію сироватки та при його зменшенні треба його скоригувати.

Відомо, що трициклічні антидепресанти знижують поріг судомної готовності, тому Анафраніл повинен призначатися з особливою обережністю хворим на епілепсію, а також за наявності інших факторів, що спричиняють виникнення судомного синдрому, наприклад при ушкодженнях головного мозку будь-якої етіології, одночасному застосуванні нейролептичних засобів, у період відмови від алкоголю або відміни препаратів, які мають протисудомні властивості (наприклад бензодіазепінів). Вважається, що виникнення судом під час прийому Анафранілу залежить від величини дози препарату. У зв’язку з цим не слід перевищувати рекомендовану добову дозу Анафранілу.

З особливою обережністю слід призначати Анафраніл пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями, перш за все із серцево-судинною недостатністю, порушеннями внутрішньосерцевої провідності (наприклад з атріовентрикулярною блокадою І – ІІІ ступеня) або аритміями. У таких пацієнтів, як і у пацієнтів похилого віку, необхідно регулярно контролювати показники функції серцево-судинної системи та ЕКГ.

Можливий ризик збільшення інтервалу QT при вищих терапевтичних дозах або терапевтичних концентраціях кломіпраміну, а також у випадку сумісного призначення з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну чи інгібіторами зворотного захоплення серотонін-норадреналіну. Тому одночасного призначення препаратів, які можуть спричинювати накопичення кломіпраміну, потрібно уникати. Також необхідно уникати одночасного призначення препаратів, які можуть подовжувати інтервал QTс. В основі цих явищ - гіпокаліємія. Тому перед призначенням Анафранілу або Анафранілу у поєднанні з інгібіторами серотоніну, серотонін-норадренергічними інгібіторами чи діуретиками треба оцінити рівень калію у сироватці.

Оскільки препарат має антихолінергічні властивості, його слід призначати з особливою обережністю пацієнтам, в анамнезі яких є показання на підвищений внутрішньоочний тиск, закритокутову глаукому або затримку сечі (наприклад унаслідок захворювань передміхурової залози).

Через ризик серотонінергічної токсичності необхідно дотримуватися рекомендованих доз і з обережністю збільшувати дозу, якщо одночасно призначений інший серотонінергічний препарат. Синдром серотоніну з такими ознаками, як гіперпірексія, міоклонус, ажитація, напади, делірій і кома, може виникати, коли кломіпрамін застосовується одночасно з серотонергічними препаратами, такими як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотонін-норадреналіну, трицикличні антидепресанти чи препарати літію. Для флуоксетину період вимивання становить 2 – 3 тижні, який рекомендується витримати до та після лікування флуоксетином.

Потрібно бути обережними при лікуванні трициклічними антидепресантами пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, а також пацієнтів з пухлинами мозкового шару надниркових залоз (наприклад з феохромоцитомою, нейробластомою), оскільки в цьому випадку ці препарати можуть провокувати розвиток гіпертонічного кризу.

У багатьох пацієнтів з панічними нападами на початку лікування Анафранілом посилюється тривожність. Таке парадоксальне посилення тривожності є найбільш вираженими у перші дні терапії і звичайно затихає протягом 2 тижнів.

У хворих на шизофренію, які отримують трициклічні антидепресанти, іноді відмічається активація психозу.

Відомо, що у пацієнтів з циклічними афективними розладами, які приймають трициклічні антидепресанти, в період депресивної фази можуть розвиватися маніакальні або гіпоманіакальні стани. У таких випадках може виникнути необхідність знизити дозу Анафранілу або його відмінити і призначити антипсихотичний засіб. Після купірування зазначених станів, якщо є показання, лікування Анафранілом у низьких дозах можна відновлювати.

Перед початком терапії Анафранілом рекомендується виміряти артеріальний тиск, оскільки у хворих на ортостатичну гіпотензію або з лабільністю судинної системи може відмічатися різке зниження артеріального тиску.

Через можливі кардіотоксичні ефекти слід бути обережними при лікуванні хворих на гіпертиреоз або пацієнтів, які отримують препарати гормонів щитовидної залози.

У пацієнтів із захворюваннями печінки рекомендується періодично контролювати активність печінкових ферментів.

Хоча про зміни рівня лейкоцитів у період лікування Анафранілом повідомлялося лише в окремих випадках, рекомендується періодичне дослідження складу периферичної крові і уважність щодо таких симптомів, як пропасниця і біль у горлі, особливо у перші місяці терапії або під час тривалого застосування препарату.

Анафраніл, як і інші трициклічні антидепресанти, призначають у поєднанні з електросудомною терапією тільки за умови пильного медичного спостереження.

У пацієнтів, схильних до психічних розладів, і пацієнтів похилого віку трициклічні антидепресанти можуть провокувати розвиток лікарських психозів, переважно вночі. Після відміни лікарського препарату зазначені розлади зникають протягом декількох днів.

При виражених депресіях зростає ризик суїцидальних дій, який може зберігатися до досягнення істотної ремісії. У зв’язку з цим на початку лікування може бути показана комбінація Анафранілу з препаратами групи бензодіазепінів або з нейролептичними засобами. Є повідомлення про те, що на фоні прийому Анафранілу відмічається менша кількість летальних випадків через передозування, ніж на фоні прийому інших трициклічних антидепресантів.

Необхідна обережність при лікуванні Анафранілом пацієнтів з хронічними запорами. Трициклічні антидепресанти можуть спричинювати паралітичну кишкову непрохідність, переважно у пацієнтів похилого віку або у пацієнтів, які вимушені дотримуватись постільного режиму.

Перед проведенням загальної або місцевої анестезії слід попереджувати анестезіолога про те, що пацієнт приймає Анафраніл.

Повідомлялося про виникнення карієсу зубів при тривалому лікуванні трициклічними антидепресантами. Тому у випадку тривалої терапії Анафранілом рекомендується регулярне обстеження пацієнта стоматологом.

Внаслідок антихолінергічної дії, властивої трициклічним антидепресантам, можливо зниження сльозовиділення і відносне збільшення кількості слизу у складі слізної рідини, що може призвести до ушкодження епітелію рогівки у пацієнтів, які користуються контактними лінзами.

Слід уникати різкої відміни Анафранілу, оскільки це може призвести до виникнення побічних реакцій.

Вагітність і лактація. Досвід застосування Анафранілу в період вагітності обмежений. Оскільки відомі окремі повідомлення про можливий зв’язок між прийомом трициклічних антидепресантів і порушеннями розвитку плода, слід уникати застосування Анафранілу в період вагітності, за винятком тих випадків, коли очікуваний ефект від лікування матері безсумнівно перевищує потенційний ризик для плода.

У тих випадках, коли трициклічні антидепресанти застосовувалися в період вагітності і до настання пологів, у новонароджених протягом перших декількох годин або днів розвивався синдром відміни, що виявлявся у вигляді задишки, сонливості, колік, дратівливості, гіпотензії або гіпертензії, тремору або спастичних явищ. Щоб уникнути розвитку цього синдрому, Анафраніл повинен бути, по можливості, поступово відмінений, приблизно за 7 тижнів до очікуваних пологів. Оскільки активна речовина препарату проникає у грудне молоко, слід або припинити грудне вигодовування, або поступово відміняти Анафраніл.

Вплив на здатність керувати автомашиною і працювати з механізмами. Пацієнти, які приймають Анафраніл, повинні бути попереджені про те, що у них можуть виникати нечіткість зору, сонливість та інші порушення з боку ЦНС і що в таких випадках їм слід відмовитися від керування автомашиною, роботи з механізмами, а також від занять іншими видами діяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкої реакції. Пацієнтів слід також попереджувати про те, що вживання алкоголю або інших лікарських засобів може посилювати зазначені явища.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Антиадренергічні препарати, що впливають на нейрональну передачу збудження. Анафраніл може знижувати або повністю усувати антигіпертензивну дію гуанетидину, бетанідину, резерпіну, клонідину та альфа-метилдопи. Тому у тих випадках, коли одночасно з прийомом Анафранілу потрібно лікування артеріальної гіпертонії, слід застосовувати лікарські засоби іншого типу (наприклад діуретики, вазодилататори або бета-адреноблокатори).

Антихолінергічні засоби. Трициклічні антидепресанти можуть посилювати антихолінергічну дію ряду засобів (наприклад фенотіазинів, антипаркінсонічних, антигістамінних препаратів, атропіну, біперидену) на орган зору, ЦНС, кишечник і сечовий міхур.

Засоби, що пригнічують ЦНС. Трициклічні антидепресанти можуть посилювати дію алкоголю та інших засобів, що чинять пригнічуючу дію на ЦНС (наприклад барбітуратів, бензодіазепінів або засобів для наркозу).

Діуретичні засоби. Сумісне застосування Анафранілу з діуретиками може призвести до гіпокаліємії, яка в свою чергу збільшує ризик подовження інтервалу QTс. Гіпокаліємію треба пролікувати перед призначенням Анафранілу.

Інгібітори МАО. Не слід призначати Анафраніл протягом щонайменше 2 тижнів після відміни інгібіторів МАО (існує ризик розвитку таких тяжких симптомів і станів, як гіпертонічний криз, гіперпірексія, міоклонус, генералізовані судоми, делірій і кома). Такого ж правила слід дотримуватись у тому випадку, якщо інгібітор МАО призначається після попереднього лікування Анафранілом. У будь-якому з цих випадків початкові дози Анафранілу або інгібіторів МАО повинні бути невеликими, їх слід підвищувати поступово, під постійним контролем ефектів препарату.

Наявний ризик свідчить, що Анафраніл можна застосовувати не раніше, ніж через 24 години після відміни інгібіторів МАО-А зворотної дії, таких як моклобемід. Але, якщо подібний препарат призначається після відміни Анафранілу, тривалість перерви повинна становити мінімум 2 тижні.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Застосування Анафранілу у поєднанні з цими засобами може призвести до посилення дії на серотонінову систему.

Серотонергічні засоби. Синдром серотоніну може зустрічатися, коли кломіпрамін застосовується із серотонергічними препаратами, такими як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs) і інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (SNaRIs), трициклічними антидепресантами або літієм. Для флуоксетину період вимивання становить 2 - 3 тижні, який рекомендується витримати до і після лікування флуоксетином.

Симпатоміметичні засоби. Анафраніл може посилювати дію на серцево-судинну систему адреналіну, норадреналіну, ізопреналіну, ефедрину та фенілефрину (у тому числі і тоді, коли ці речовини входять до складу місцевих анестетиків).

Фармакокінетичні взаємодії. Анафраніл (кломіпрамін) переважно виводиться за допомогою метаболізму. Основний шлях метаболізму - деметилювання із формуванням активного метаболіту, N-десметилкломіпраміну, з подальшим гідроксилюванням і подальшою кон’югацією N-десметилкломіпраміну і початкової лікарської речовини. Декілька цитохромів P450 залучені в деметилювання переважно CYP3A4, CYP2C19 і CYP1A2. Виведення обох активних компонентів відбувається шляхом гідроксилювання, і це каталізує CYP2D6.

Сумісне застосування інгібіторів CYP2D6 може призвести до збільшення концентрації обох активних компонентів, аж до 3-кратного, у пацієнтів з екстенсивним фенотипом метаболізму дебризохіну/спартеїну, переводячи їх до фенотипу слабкого метаболізму. Сумісне призначення інгібіторів CYP1A2, CYP2C19 і CYP3A4 припускає підвищення концентрації кломіпраміну і зменшення N-десметилкломіпраміну, тому не обов’язково робити вплив на загальну фармакологію.

Інгібітори MAO, які також потенціюють інгібітори CYP2D6 in vivo, такі як моклобемід, протипоказані для сумісного призначення з кломіпраміном.

Антиаритмічні препарати (такі як хінідин і пропафенон), які потенціюють інгібітори CYP2D6, не потрібно застосовувати в комбінації з тріциклічними антидепресантами.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, які є інгібіторами CYP2D6, такі як флуоксетин, пароксетин або серталін та інші, включаючи CYP1A2 і CYP2C19 (наприклад флувоксамін), можливо, також збільшують концентрації кломіпраміну в плазмі, з відповідними несприятливими ефектами. Стійкий рівень кломіпраміну в сироватці збільшується приблизно в 4 рази при одночасному застосуванні з флувоксаміном (N-десметилкломіпрамін зменшується приблизно в 2 рази).

Сумісне лікування нейролептиками (наприклад фенотіазинами), може призвести до збільшення трициклічних антидепресантів у плазмі, зниження порогу конвульсій та нападів. Комбінація з тіоризадином може призводити до тяжких серцевих аритмій.

Сумісне застосування з антагоністами гістамін2 (Н2)-рецепторів, циметидином (інгібітором декількох ферментів P450, включаючи CYP2D6 і CYP3A4) може збільшувати концентрацію трициклічних антидепресантів у плазмі, тому їх доза повинна бути зменшена.

Взаємодія між постійним прийомом пероральних контрацептивів (15 або 30 мг етинілестрадіолу щодня) та Анафранілом (25 мг щодня) не встановлена. Естрогени не відомі як інгібітори CYP2D6, основний фермент, залучений в кліренс кломіпраміну, і тому взаємодія не передбачається. Хоча в деяких випадках при застосуванні високої дози естрогену (50 мг щодня) та трициклічного антидепресанту іміпраміну, відмічалося посилення побічних реакцій та терапевтичної реакції, але незрозумілим є відношення значущості цих випадків до кломіпраміну і зменшеним дозам естрогену. Рекомендується контроль терапевтичних реакцій трициклічних антидепресантів на високі дози (50 мг щодня) естрогену, через що, можливо, необхідна корекція дозування.

Метилфенідат (наприклад риталін), можливо, також збільшує концентрації трициклічних антидепресантів шляхом потенційного інгібування їх метаболізму тому, можливо, необхідно зменшення дози трициклічного антидепресанту.

Деякі трициклічні антидепресанти можуть потенціювати антикоагулянтний ефект кумаринів, наприклад варфарину, і це, можливо, здійснюється через інгібування їх метаболізму (CYP2C9). Немає доказів про здатність кломіпраміну інгібувати метаболізм антикоагулянтів, наприклад варфарину, проте рекомендується контроль плазмового протромбіну для цієї групи препаратів.

Супутнє призначення препаратів, відомих як індуктори ферментів цитохрому P450, особливо CYP3A4, CYP2C19 і/чи CYP1A2, може прискорювати метаболізм і зменшувати ефективність Анафранілу.

Індуктори CYP3A і CYP2C, такі як рифампіцин, або протисудомні препарати (наприклад барбітурати, карбамазепін, фенобарбітал і фенітоїн) можуть зменшувати концентрації кломіпраміну.

Відомі індуктори CYP1A2 (наприклад нікотин/компоненти сигаретного диму) зменшують концентрацію трициклічних препаратів у плазмі. У курців стійкі концентрації в плазмі кломіпраміну нижче в 2 рази порівняно з такими у некурців (ніяких змін по N-десметилкломіпраміну).

Кломіпрамін in vitro (Kі = 2,2 µM) і in vivo також інгібує активність CYP2D6 (окислення спартеїну), тому може бути причиною збільшення концентрації одночасно застосованих сполук, які перш за все очищені CYP2D6 як екстенсивні метаболіти.

 

Умови та термін зберігання.

• Зберігати у захищеному від вологи,

недоступному для дітей місці. Термін придатності – 5 років.