Диабетическая стопа

Диабетическая стопа (diabetic foot) — позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Существует также определение ВОЗ: «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести»

Актуальность

Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85%. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете.

Классификация

По форме

• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
• Остеоартропатическая форма

1. Острая стадия

- рентген-негативный период

- рентген-позитивный период

2. Подострая стадия

3. Хроническая стадия

По наличию осложнений

• Хроническая критическая ишемия конечности
• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
• Синдром Менкеберга
• Патологический перелом
• Деформация стопы

Группы риска

Примерно 40-50% больных сахарным диабетом относятся у группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

• явления периферической нейропатии,
• отсутствие пульса на артериях стоп,
• деформация стопы,
• выраженные гиперкератозы стопы,
• наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

I Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая Обследуются ежегодно

II Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации Обследуются раз в ½ года

III В анамнезе – язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия ОБследуются раз в 3 месяца

Обследование

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход

Примерная программа обследования:

1.Выполняется всем больным при каждой консультации

• осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
• консультация невропатолога;
• консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
• измерение транскутанного напряжения по кислороду;
• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина
• липиды крови, уровень холестерина, ЛПНП

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей
• консультация ангиохирурга

3.У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом

• рентгенография стоп
• консультация ортопеда

4.У больных с язвенными дефектами стоп

• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев)
• рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру)
• общий анализ крови

Лечение

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

• профилактика полиневропатии
• подиатрический уход за стопой
• обучение больных и их родных в школе "Диабетическая стопа"
• разгрузка стопы

К дополнительным:

• антимикробная терапия
• лечение болевого синдрома
• лечение нейропатии
• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы
• лечение ангиопатии
• местное лечение язв и ран

Рекомендации больным

Основные рекомендации больным содержат ответ на следующие вопросы:

Что делать всегда?

• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
• отказаться от курения;
• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2х часов;
• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений – 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы

Что делать каждым вечером?

• внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
• вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
• тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
• смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
• межпальцевые промежутки обработать водкой;
• если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать?

• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
• не парить ноги, не мыть их горячей водой;
• не пользоваться грелками;
• не делать солевых ванночек;
• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
• не применять средства для размягчения мозолей;
• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
• не обрабатывать ноги, стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда обращаться к специалисту?

• при развитии вросшего ногтя;
• при ушибах, потертостях, ожогах;
• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
• при потере чувствительности стоп;
• при ранах любого размера и любой причины;
• при язвах и нагноениях;
• когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому обращаться?

• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;
• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует;
• эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь;
• наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.

Литература

1. International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997; May, 1999

2. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000

3. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000

4. Приказ МЗ РФ №267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»

5. Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы. Министерство социальной защиты населения РФ. Москва, 1994

6. Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и групп риска. Сост. Б.И. Яремин, Самара, 2006