Шизофрения

Лечение
Препарати, в показаниях к которым встречаеться Шизофрения
ТИЗЕРЦИН
РИСПОЛЕПТ®
СКІЗОРИЛ
МОДИТЕН ДЕПО
ЗИПРЕКСА®
ЛЕПОНЕКС®
АМІНАЗИН
РИСПЕРОН
РИСПОЛЕПТ КОНСТА™
РИСПОЛЕПТ® КВІКЛЕТ
КЛОПІКСОЛ
ТРУКСАЛ
КЛОПІКСОЛ ДЕПО
СЕРОКВЕЛЬ
ЗОЛАФРЕН
НУКЛЕЇНАТ
ТРИФТАЗИН-ДАРНИЦЯ
ДІАЗЕПАМ-М
СИБАЗОН
АМІТРИПТИЛІН ЗЕНТІВА
ТІОРИЛ
РИСПЕН 1
РИСПЕН 2
РИСПЕН 3
РИСПЕН 4
НОРМАЗИДОЛ
АРИП МТ
РИСПЕТРИЛ
РІЛЕПТИД
СПЕРИДАН®
СОЛІАН
СОЛІАН 100 мг
СОЛІАН 200 мг
АМІТРИПТИЛІН
РИССЕТ
АЗАПІН
АНАФРАНІЛ®
АМІТРИПТИЛІНУ ГІДРОХЛОРИД
РИСПОНД
АРІС
СЕРДОЛЕКТ
Клозапін Сандоз
ГАЛОПЕРИДОЛ
ДІАЗЕПАМ
АМІТРИПТИЛІНУ ГІДРОХЛОРИД "ЛХ"
ГАЛОПЕРИДОЛ ФОРТЕ
ГАЛОПЕРИДОЛУ ДЕКАНОАТ
ГАЛОПРИЛ
РИДАЗИН 10
РИДАЗИН 25
РЕСТФУЛ
АМІТРИПТИЛІН-СЛОВАКОФАРМА
АЗАЛЕПТОЛ
ГЛЮТАЛІТ

Шизофрени́я (Шаблон:Lang-grc — «раскалываю» +Шаблон:Lang-grc2 — «ум, рассудок») — психотическое расстройство, характеризующееся ухудшением восприятия окружающей действительности и значительной социальной дисфункцией.

Предварительные сведения

Симптомы шизофрении делятся на позитивные (дополнительные признаки, отсутствующие у нормального человека) и негативные (уменьшение или отсутствие признаков, которые есть в норме). Согласно современным научным представлениям ни один из нижеперечисленных симптомов не является обязательным при шизофрении, однако определенные их сочетания и развитие во времени, описанные в Международной Классификации Болезней (МКБ-10) в разделах F2*, с высокой степенью достоверности позволяют диагностировать это психическое расстройство (пример истории болезни). В Российском законодательстве закреплено обязательное использование МКБ-10 в клинической и экспертной практике. Врачи-психиатры обязательно указывают в истории болезни коды МКБ-10. После введения МКБ-10 приказом Минздрава N172 от 1992 г. так называемый анти-диссидентский диагноз вялотекущей шизофрении полностью вышел из употребления в клинической практике, соответственно были сняты претензии к России различных зарубежных правозащитных организаций.

Даже в наше время мы мало что знаем об этой болезни. Шизофрения возникает из-за неправильного метаболизма (обмена веществ) в головном мозге.

Симптомы

Позитивные симптомы

К позитивным симптомам относятся

• Бред. При шизофрении встречаются разные виды бреда, но типичными именно для шизофрении являются
  • Синдром Кандинского-Клерамбо (пациент считает, что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки)
  • Пациент считает, что его мысли телепатируются другим людям.
  • Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему.
• Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. Больной выполняет приказы голосов.
• Атактическое мышление. Оно характеризуется наличием в речи больного некоординируемых, в норме не сочетающихся между собой понятий. Появление таких некоординируемых сочетаний называется также атактическими замыканиями. При наличии атактических замыканий между предложениями, блоками фраз говорят о резонерстве (пространное неконкретное бесплодное рассуждательство), при наличии атактических замыканий между словами внутри одного предложения говорят об атактической спутанности (крайняя степень — шизофазия, «словесная окрошка», когда речь представляет собой бессвязный набор слов), при проникновении атактических замыканий внутрь слова в речи больных появляются неологизмы, часто наблюдается логорея.

Негативные симптомы

К негативным симптомам относятся

• Эмоциональная тупость — сужение (уплощение) эмоциональной сферы личности: ослабление любви к родственникам и близким людям, ослабление профессиональных интересов, утрата интереса к любимым ранее занятиям, ослабление низших эмоций (болевой чувствительности, пищевого и полового безусловных рефлексов). Характерно также появление эмоциональной неадекватности, появление качественного несоответствия эмоциональной реакции вызывающему ее раздражителю.
• Алогия — скудость или полное прекращение речи.
• Гипобулия — ослабление волевой активности, характеризующееся слабостью побуждений, ослаблением желаний, сужением круга доступных больному волевых актов. Абулия — полное отсутствие побуждений. Парабулии — извращённые формы деятельности, к которым относятся парамимия — вычурная мимика, парапраксия — извращенные манерные действия, походка, позы, жесты.

Этиология

Происхождение и механизм развития патологического процесса при шизофрении до сих пор остаются неясными, однако последние достижения генетики и иммунологии дают надежду, что решение этой загадки, волновавшей поколения врачей, будет найдено в ближайшие годы.

В прошлом была популярна экзистенциальная теория Р. Лейнга. Причиной развития заболевания автор считает формирующуюся у некоторых индивидуумов на первых годах жизни шизоидную акцентуацию личности, характеризующуюся расщеплением внутреннего Я. В случае прогрессирования в течение жизни процесса расщепления увеличивается вероятность перехода шизоидной личности в шизофреническую, то есть развитие шизофрении. В настоящее время теория считается антинаучной.

Наследственность

Многие исследования позволяют сделать вывод о наследственной предрасположенности к заболеванию, однако оценки величины такой предрасположености близнецовым методом варьируются от от 11<ref name="fn_01">Koskenvuo M, Langinvainio H, Kaprio J, Lonnqvist J, Tienari P (1984) Psychiatric hospitalization in twins. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 33(2),321-32.
</ref><ref name="fn_02">Hoeffer A, Pollin W. (1970) Schizophrenia in the NAS-NRC panel of 15,909 veteran twin pairs. Archives of General Psychiatry, 1970 Nov; 23(5):469-77.
</ref> до 28<ref name="fn_03">Torrey, E.F., Bowler, A.E., Taylor, E.H. & Gottesman, I.I (1994) Schizophrenia and manic depressive disorder. New York: Basic books. ISBN 0-465-07285-2
</ref> процентов.

В настоящее время прилагаются большие усилия, направленные на выявление конкретных генов, наличие которых может резко повышать риск развития шизофрении. Обзор 2003 года по связанным генам<ref name="fn_04">Harrison PJ, Owen MJ. (2003) Genes for schizophrenia? Recent findings and their pathophysiological implications. Lancet, 361(9355), 417–9.
</ref> включает 7 генов, повышающих риск более позднего диагноза шизофрении. В двух более свежих обзорах<ref name="fn_05">Owen MJ, Craddock N, O'Donovan MC. (2005) Schizophrenia: genes at last? Trends in Genetics, 21(9), 518-25.
</ref><ref name="fn_06">Riley B, Kendler KS (2006) Molecular genetic studies of schizophrenia. Eur J Hum Genet, 14 (6), 669-80.
</ref> утверждается, что эта связь наиболее сильна для генов, известных как дисбиндин (dysbindin, DTNBP1) и нейрегулин-1 (neuregulin-1, NRG1), со множеством других генов (таких, как COMT, RGS4, PPP3CC, ZDHHC8, DISC1, и AKT1).

Перинатальные факторы

Важную роль играет и среда, особенно внутриутробное развитие. Так, у матерей, зачавших детей во время голода 1944 года в Нидерландах, родилось много детей-шизофреников [1]. У финских матерей, потерявших своих мужей на Второй Мировой Войне, детей-шизофреников было больше, чем у тех, кто узнал о потере мужа после конца беременности [2].

Роль окружающей среды

Есть немало свидетельств, показывающих, что стрессы и стеснённые обстоятельства жизни повышают риск развития шизофрении<ref name="fn_07">Day R, Nielsen JA, Korten A, Ernberg G, Dube KC, Gebhart J, Jablensky A, Leon C, Marsella A, Olatawura M et al (1987). Stressful life events preceding the acute onset of schizophrenia: a cross-national study from the World Health Organization. Culture, Medicine and Psychiatry, 11 (2), 123–205
</ref>. События детства, злоупотребления или травмы были также отмечены как факторы риска для позднейшего развития заболевания<ref name="fn_08">Harriet L. MacMillan, Jan E. Fleming, David L. Streiner, Elizabeth Lin, Michael H. Boyle, Ellen Jamieson, Eric K. Duku, Christine A. Walsh, Maria Y.-Y. Wong, William R. Beardslee. (2001) Childhood Abuse and Lifetime Psychopathology in a Community Sample. American Journal of Psychiatry,158, 1878-83.
</ref><ref name="fn_09">Schenkel, L.S., Spaulding, W.D., Dilillo, D., Silverstein, S.M. (2005) Histories of childhood maltreatment in schizophrenia: Relationships with premorbid functioning, symptomatology, and cognitive deficits. Schizophrenia Research
</ref><ref name="fn_10">Janssen I., Krabbendam L., Bak M., Hanssen M., Vollebergh W., De Graaf R., Van Os, J. (2004) Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 38-45.
</ref>.

Аутоиммунная теория

В настоящее время появляется все больше данных, указывающих на решающую роль аутоиммунных процессов в этиологии и патогенезе шизофрении. Об этом говорят как исследования по статистической корреляции шизофрении с другими аутоиммунными заболеваниями<ref name="fn_11">William W. Eaton, Ph.D., Majella Byrne, Ph.D., Henrik Ewald, Dr.Med.Sc., Ole Mors, Ph.D., Chuan-Yu Chen, Ph.D., Esben Agerbo, M.S. and Preben Bo Mortensen, M.D., Dr.Med.Sc. Association of Schizophrenia and Autoimmune Diseases: Linkage of Danish National Registers. American Journal of Psychiatry 163:521-528, March 2006
</ref>, так и появившиеся в последнее время работы по прямому детальному исследованию иммунного статуса больных шизофренией<ref name="fn_12">P. Wright, P. Donaldson and R. M. Murray Schizophrenia, autoimmune diseases and human leucocyte antigens. European Psychiatry Volume 17, Supplement 1 , May 2002, Page 82
</ref><ref name="fn_13">Strous RD, Shoenfeld Y. Schizophrenia, autoimmunity and immune system dysregulation: a comprehensive model updated and revisited. Journal of Autoimmunity 2006 Sep;27(2):71-80. Epub 2006 Sep 25.
</ref><ref name="fn_14">И.В. Щербакова, Т.М. Сиряченко, З.В. Сарманова, В.Г. Каледа, А.Н. Бархатова, Р.Р. Лидеман, Т.П. Клюшник Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у больных с эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова №5 2005
</ref><ref name="fn_15">И. М. Скалыга, В. М. Фролов, Г. С. Рачкаускас, Ю. Г. Пустовой, С. Е. Казакова, А. М. Петруня Аутоиммунные процессы у больных с различными формами шизофрении и методы их стабилизации. Шизофрения: новые подходы к терапии. Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1995. — Т. 2. — С. 98–99
</ref>.

Успех аутоиммунной теории будет означать появление как долгожданных объективных биохимических методов диагностики шизофрении, так и новых подходов к лечению данной болезни, напрямую воздействующих на её причины и не нарушающих мыслительные процессы у людей, которым этот диагноз был поставлен ошибочно.

Патогенез

В патогенезе заболевания важную роль играет нарушение дофаминового и серотонинового механизма связи между нейронами. Кроме того, при шизофрении нарушается связь как между полушариями, так и между разными частями полушария. По крайней мере у детей-шизофреников гибнет большое количество нейронов в разных отделах мозга.

Шизофрения может начаться в любом возрасте, но чаще всего начинается в 15-25 лет у мужчин, в 20-30 лет у женщин. Шизофрения часто протекает в виде приступов. Приступы характеризуются интенсивной позитивной симптоматикой, а промежутки между ними — в основном негативной (позитивные симптомы могут быть слабы или присутствовать только в стёртом виде: странные убеждения и т. д.). Часто приступ бывает только один за всю жизнь. Если есть негативные симптомы, а позитивные — слабы или вообще отсутствуют, говорят об остаточной шизофрении.

С годами состояние может значительно улучшиться, но о полном выздоровлении говорить нельзя, речь идет о ремиссии болезни. Исследование 1987 года [3] показало, что у пациентов, больных шизофренией в 1950-х годах, в трети случаев состояние существенно не изменилось или ухудшилось, в трети случаев — значительно улучшилось, в трети случаев — больные выздоровели.

Прогноз

Прогноз зависит от того, насколько рано начато лечение. Кроме того, чем позже началась шизофрения, тем легче протекает заболевание: шизофрения, начавшаяся в детском или подростковом возрасте, обычно протекает очень тяжело, а в среднем возрасте — легко.

Шизофрения не заразна и не смертельна, хотя шизофреники живут в среднем на 10 лет меньше психически нормальных людей. Одна из причин — в том, что шизофреники часто кончают жизнь самоубийством (30 % всех шизофреников совершают попытку самоубийства, 10 % — совершают самоубийство; мужчины-шизофреники кончают самоубийством в 3 раза чаще женщин). Другая причина в том, что шизофреники курят значительно чаще, чем психически нормальные. Есть также данные, что иммунологические сдвиги при шизофрении могут быть ответственными за заболевания других органов тела.

Социальная адаптация

По степени инвалидности, шизофрения — одно из самых тяжёлых заболеваний. По недавнему исследованию шизофрении в 14 странах [4], она признана третьим по тяжести заболеванием после квадруплегии (паралича рук и ног) и старческого слабоумия и перед параплегией (параличом ног) и слепотой.

Диагноз

Объективных методов диагностики шизофрении в настоящее время нет. Диагноз ставится на основании бесед с пациентом и анализа его поведения.

В советской психиатрии диагноз ставился на основании следующей триады: эмоциональная тупость, атактическое мышление, гипобулия с парабулией. Нечеткость критериев породила в СССР признание особой формы — т. н. Вялотекущая шизофрения.

Атактическое мышление распознаётся с помощью тестов, в том числе тестов Роршаха (также известных как тесты с чернильными пятнами) и тестов с выбором похожих предметов (небольшие картинки надо расположить на столе в несколько рядов). Известен пример, когда из картинок с изображениями детей, домашних животных, одежды и различных предметов испытуемый выбирает ботинок и карандаш. Этот выбор мотивируется тем, что они оставляют след.

В западной психиатрии разработаны чёткие критерии психических заболеваний, в том числе шизофрении.

Диагностическим критерием шизофрении, согласно DSM-IV-R, является [5] сочетание следующих признаков:

• (A) Наличие не менее двух из следующих симптомов, в течение существенной части месячного промежутка (или меньше, в случае успешного лечения).
  • Бред.
  • Галлюцинации.
  • Беспорядочная речь (например, частая сбивка темы или бессмысленность).
  • Резко беспорядочное или кататоническое поведение.
  • Негативные симптомы, а именно эмоциональное огрубение, алогия или парабулия.

Если бредовые идеи являются причудливыми (то есть крайне неадекватными) или галлюцинации носят характер голоса, комментирующего поведение или мысли пациента, или не менее двух голосов, разговаривающих друг с другом, достаточно одного симптома.

• (B) Социальная/профессиональная некомпетентность. В течение существенной части времени с начала заболевания, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания, а если заболевание началось в детстве — неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учёбы.
• (C) Длительность. Симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию (A) (активная фаза), а в остальное время (остаточная и продромальная фаза), есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия (A) сохраняются в стёртой, ослабленной форме (например, странные убеждения или необычный чувственный опыт).
• (D) Исключаются шизоаффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы.
• (E) Причина не в приёме наркотиков или лекарств и не в какой-то непсихической болезни.
• (F) Если больной страдал аутизмом или другими отклонениями в развитии, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались по крайней мере месяц (или меньше в случае успешного лечения).

Клинические формы шизофрении

Традиционно, выделяли следующие формы шизофрении:

• Простая шизофрения характеризуется отсутствием продуктивной симптоматики и наличием в клинической картине лишь собственно-шизофренических симптомов.
• Гебефреническая шизофрения (может включать гебефрено-параноидные и гебефрено-кататонические состояния).
• Кататоническая шизофрения (выраженные нарушения или отсутствие движений; может включать кататоно-параноидные состояния).
• Параноидная шизофрения (есть бред и галлюцинации, но нет нарушения речи, беспорядочного поведения, эмоционального оскудения; включает депрессивно-параноидный и циркулярный варианты).

Сейчас выделяют также следующие формы шизофрении:

• Гебефреническая шизофрения
• Кататоническая шизофрения
• Параноидная шизофрения
• Остаточная шизофрения (интенсивность позитивных симптомов низка)
• Смешанная, недифференцированная шизофрения (шизофрения не относится ни к одной из перечисленных форм)

Трудность диагностики

Поскольку объективных методов диагностики нет, врачи часто расходятся в диагнозе. Так, согласно американскому исследованию 1995 года, два психиатра только в 65 % случаях ставят одинаковый диагноз в случае диагностики шизофрении ([6]). В СССР, по мнению Владимира Леви, дело обстояло ещё гораздо хуже: диагноз «шизофрения» ставили почти всем психически больным.

Распространенность

Шизофрения одинаково распространена среди обоих полов.

Вопрос распространенности заболевания весьма сложен из-за различных принципов диагностики в разных странах и разных регионах внутри одной страны, отсутствия единой законченной теории шизофрении. В среднем распространенность составляет около 1 % в популяции ([7]) или 0.55 % ([8]). Встречаются данные о более частой заболеваемости среди городского населения ([9]).

Лечение

В настоящее время нет эффективных способов лечения шизофрении. Из медикаментозных методов всегда используются препараты различных групп нейролептиков (галоперидол, хлорпромазин и т. д.) или атипичных антипсихотиков (оланзапин, клозапин, рисперидон, кветиапин, зипрасидон, арипипразол). К побочным эффектам нейролептиков относится депрессия (в случае галоперидола), поздняя дискинезия (тики, например причмокивания; этот побочный эффект не лечится и не проходит даже при отмене нейролептика), акатизия (неусидчивость, часто с оттенком тревоги: больной, к примеру, не может нормально есть — вместо этого он проглатывает кусок, бегает по комнате, ест ещё немного и т. д.) и другие. Атипичные антипсихотики по своему лечебному действию не слабее (а по некоторым данным — сильнее) нейролептиков и, в отличие от нейролептиков, не приводят к тяжёлым побочным действиям, но стоят дорого, потому что они открыты недавно и срок действия патента ещё не закончился. Поэтому многие шизофреники в России не в состоянии купить эти лекарства.

Часто вместе с нейролептиками назначают корректоры (например, циклодол), уменьшающие побочные действия. Иногда для борьбы с депрессией назначают антидепрессанты.

Изредка (из-за их опасности для жизни) применяются инсулиновые комы. Некоторыми исследователями делаются попытки использования психотерапевтических методик. Применяется трудотерапия.

Современные модели диагностики и лечения шизофрении в Роcсийской Федерации установлены приказом Минздрава РФ N 311

Прогноз и экспертиза

Прогноз заболевания зависит от формы, типа течения, возраста и других индивидуальных особенностей пациента, характера его профессии. При непрерывно-прогредиентном типе течения больные переводятся на II или I группу инвалидности, в редких случаях хорошей лечебной ремиссии — III группу, при приступообразно-прогредиентном типе — III или II группу. При приступообразно-прогредиентном типе после первого приступа теоретически возможно выздоровление (при полном отсутствии дефекта и отсутствии приступов в дальнейшем), однако в этом случае возникает вопрос о правильности постановки диагноза шизофрении. У больных шизофренией, совершивших правонарушение как в состоянии психоза, так и в состоянии ремиссии или заболевших шизофренией в период следствия и/или суда, но до вынесения приговора как правило судом устанавливается Невменяемость с направлением их на принудительное лечение в психиатрические больницы строгого режима или общего типа (в зависимости от тяжести совершенного правонарушения). Больные шизофренией признаются негодными к военной службе.

Известные люди, которым был поставлен этот диагноз

• Грэхам Марч (1981—2006) — канадский продюсер электронной музыки в стиле драм-энд-бэйс.
• Джон Нэш (род. 1928) — американский математик, лауреат Нобелевской премии по экономике.
• Луис Уильям Уэйн (1860—1939) — английский художник.
• Фридрих Вильгельм Ницше (1844—1900) — немецкий философ.

Примечания

<references />

См. также

• МКБ-10: Класс V
• Шизоидная акцентуация личности
• Шизоаффективное расстройство
• Биполярное аффективное расстройство
• Аутизм
• Шизотипическое расстройство
• Вялотекущая шизофрения
• Расщепление сознания

Ссылки

• Статья о шизофрении в Merck Manual
• Кемпинский Антон. Психология шизофрении — книга польского психиатра Антона Кемпинского в электронной библиотеке myword.ru (требуется регистрация на сайте)
• пример истории болезни Шизофрения
• Schizophrenia Research Forum - сообщество исследователей шизофрении. Шаблон:Ref-en
• Пример шизофазии

Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA