03.com.ua- свободная медицинская энциклопедия. Каждый зарегистрированый участник может редактировать статьи

Агранулоцитоз

Материал из 03.com.ua
Перейти к: навигация, поиск

АГРАНУЛОЦИТОЗ - клинико-гематологический синдром, крайнее проявление нейтропении (снижение числа нейтрофильных гранулоцитов менее 2-109/л), характеризующееся снижением числа лейкоцитов - менее l-109/л или гранулоцитов - менее 0,75-109/л. Предрасположенность к инфекционным осложнениям напрямую зависит от абсолютного числа нейтрофилов. Агранулоцитоз может быть миелотоксическим или иммунным.

Патогенез. Миелотоксический агранулоцитоз обусловлен угнетением функции клетки - предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки, которое вызывают цитостатические факторы (циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, ионизирующая радиация и др.). Это ведет к уменьшению общего числа клеток в костном мозге, задержке созревания и снижению содержания прежде всего гранулоцитов, затем тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов.

Развитие клинической картины заболевания, гранулоцито- и панцитопении зависит от дозы цитостатического вещества. Агранулоцитоз может быть острым, хроническим и рецидивирующим.

К иммунному агранулоцитозу приводит появление антинейтрофильных аутоантител, чаще всего после приема медикаментов, оказавшихся гаптенами. Гаптеновый агранулоцитоз вызывают амидопирин, бутадиен, анальгин, тубазид, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, индометацин, левамизол, бисептол, антидиабетические сульфаниламидные препараты, метициллин, плазмохин, антитиреоидные и психотропные препараты. Иммунный агранулоцитоз всегда рецидивирует при повторном попадании в организм препарата гаптена. Иммунная нейтропения может быть первым симптомом основного заболевания, такого как миелодиспластический синдром, апластическая анемия, анемия Фанкони, острый лейкоз, системная красная волчанка, синдром Фелти (нейтропения, сопровождающаяся серопозитивным ревматоидным артритом и спленомегалией), а также встречаться в комплексе с гемолитической анемией, аутоимунной тромбоцитопенией. Тяжелый сепсис может вызывать нейтропению, особенно в раннем и старческом возрасте. Нейтропения, возникающая после перенесенных инфекционных (чаще вирусных) заболеваний, может длиться несколько недель и также носит иммунный характер.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина агранулоцитоза при иммунной форме развивается остро, при миелотоксической - медленно, проявляясь длительное время лейкопенией, реже - одновременным снижением числа тромбоцитов и ретикулоцитов. При иммунной форме в костном мозге присутствуют ранние предшественники миелопоэза, а в периферической крови - нормальное число моноцитов.

Основные симптомы: лихорадка, слабость, ангина, поражение слизистых оболочек ротовой полости, глотки, кишечника (боли в животе, диспептические явления - синдром некротической энтеропатии), иногда геморрагический диатез (чаще при иммунной форме в результате аутоиммунной тромбоцитопении). Тяжелым осложнением болезни являются острый эпителиальный гепатит и связанная с ним желтуха, увеличение размеров печени и ее болезненность. Вследствие лейкопении нередко возникает пневмония, которая характеризуется скудными физикальными данными и нечетко определяется рентгенологически. Уряда больных развивается сепсис, проявляющийся иногда только повышением температуры тела. Тип инфекции, возникающей при агранулоцитозе, зависит как от степени, так и от продолжительности нейтропении. Нейтропения при длительной цитостатической терапии повышает риск возникновения серьезных бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций, а наличие центрального венозного катетера способствует инфицированию коагулазо-негативным стафилококком и другой кожной флорой. У больных длительной хронической иммунной нейтропенией могут развиться повторные язвенный стоматит, гингивит, синусит и перианальные поражения.

Гемограмма характеризуется лейко- и гранулоцитопенией. Количество эритроцитов у большинства больных в норме. Лишь при тяжелом течении болезни и выраженном иммунном или панмиелотоксическом эффекте отмечаются прогрессирование панцитопении и появление геморрагического тромбоцитопенического синдрома. Миелограмма характеризуется снижением количества миелокариоцитов, уменьшением содержания и нарушением созревания гранулоцитов (в основном нейтрофильного ростка при сохранении остальных); уровень властных клеток не увеличен, хотя чаще встречаются ретикулярные и плазматические клетки.

Обследование больного с нейтропенией включает в себя исследование костного мозга в случае, если у больного также присутствуют анемия либо тромбоцитопения, а также выявляются органомегалия и лимфаденопатия. Аспирация костного мозга обычно неинформативна при изолированной нейтропении (> 0,5 • 10Ул), однако при наличии упорной нейтропении, не разрешающейся после устранения обратимых факторов, необходимы цитологическое, гистологическое и цитогенетическое исследование костного мозга, серологическое исследование для исключения коллагенозов и наличия антинейтрофильных антител, а также ВИЧ-статуса.

Прогноз аутоиммунного агранулоцитоза определяется основным заболеванием, а гаптенового и миелотоксического -степенью угнетения гранулоцитопоэза и быстротой терапевтических мероприятий. При агранулоцитарном костном мозге прогноз очень серьезный (апластическая форма агранулоцитоза).

Лечение включает: 1) устранение этиологического повреждающего фактора и срочную госпитализацию больного (лучше в гематологическое отделение); 2) создание асептических условий (изолятор, ультрафиолетовое облучение палат, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, использование бактерицидных материалов для персонала, минимум подкожных и внутримышечных инъекций); 3) антибиотики широкого спектра действия (за исключением тех, которые могли явиться этиологическим фактором агранулоцитоза) в течение не менее 5-7 дн, цепорин (2-3 г/сут), гентамицин (гарамицин), 80 мг/сут, карбенициллин (пиолен), до 30 г/сут внутривенно, нистатин (до 10 млн ЕД/сут); 4) при некротической энтеропатии - голод, парентеральное питание, частые полоскания рта; стерилизацию кишечника неабсорбируемыми антибиотиками: канамицин (2 г), полимиксина М сульфат (до 1 г), ристомицин (1,5 г), нистатин (10-20 млн ЕД/сут); 5) симптоматические средства - строфантин, анальгин (при гипертермии); трансфузии компонентов крови: эритроцитарной массы (при анемии) - 150-120 мл, тромбоцитарной массы (при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме) - по 1-2 дозы 2-3 раза в неделю; при их отсутствии - прямое переливание крови по 400-500 мл 1-2 раза в неделю (лучше родственной или подобранной индивидуально или по HLA-системе); витамины Вb Be, bu, С, фолиевую кислоту, анаболические гормоны, препараты калия; 6) при иммунном агранулоцитозе - в основном глюкокортикоиды в высоких дозах (60-100 мг/сут) до нормализации уровня гранулоцитов с последующей постепенной отменой гормонов, которая обычно начинается при нарастании числа лейкоцитов и появлении миелоидной лейкемоидной реакции: лейкоцитоз, значительный сдвиг влево. При миелотоксическом агранулоцитозе большие дозы глюкокортикоидов не показаны.

Профилактика. В связи с тем что нередко трудно установить, какой медикамент оказался гаптеном или токсическим фактором, не следует назначать больному не только во время болезни, но и в дальнейшем все те препараты, которые он принимал непосредственно перед возникновением агранулоцитоза.

После выписки из стационара больной наблюдается 1-2 раза в год гематологом или терапевтом. Необходима также регулярная тщательная санация ротовой полости стоматологом.